Radioterapia e gravidanza

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Ai fini della valutazione del danno provocato dalla radioterapia alla gravidanza, è doveroso puntualizzare che il problema assume diverse sfumature a seconda del punto di vista da cui viene affrontato: gravidanza futura, gravidanza in atto ed infine assistenza a familiari sottoposti a radioterapia. Per quanto riguarda una GRAVIDANZA FUTURA, è importante ricordare che gli ovociti sono cellule particolari: derivano dalla trasformazione degli ovogoni, già presenti nell’ovaio fetale, possono rimanere a riposo fino alla menopausa, e si differenziano in cellula uovo, dopo la pubertà, solo per qualche giorno, completando la meiosi solo alla fine delle fecondazione. Circa due mesi prima della nascita dell’individuo, gli ovociti raggiungono il massimo numero; da questo momento in poi il loro numero diminuirà, fino all’esaurimento, all’epoca della menopausa. Sugli ovociti il danno da radiazioni ionizzanti è sia di tipo cromosomico strutturale sia di tipo cromosomico numerico. Le aberrazioni cromosomiche strutturalia cui vanno incontro gli ovociti sono di tipo cromatidico, datosi che negli ovociti la replicazione del DNA è già avvenuta. Di queste, le più importanti sono quelle dovute agli interscambi cromatidici, perché ne possono derivare anomalie stabili e trasmettibili alla progenie. Sebbene nella maggior parte dei casi essi non diano luogo a guadagno o perdita di materiale genetico, in alcuni casi problemi di segregazione durante l’anafase

II possono portare a morte cellulare, coinvolgendo quindi la fertilità del soggetto, o alla nascita di individui con malformazioni. Le aberrazioni cromosomiche di tipo numerico sono dovute essenzialmente a mancata separazione di cromosomi strutturalmente normali o a segregazione scorretta conseguente ad interscambi cromatidici, e possono portare a danni genetici correlati a ritardo mentale o malformazioni congenite. Le evidenze sperimentali, in vivo ed in vitro su animali da laboratorio, dimostrano che esistono meccanismi di riparazione del DNA negli ovociti dei mammiferi, tuttavia il problema è ancora in fase di studio, e sicuramente le moderne tecniche di analisi molecolare potranno dire molto su questo tema. In ogni caso, il fatto che la quantità di ovociti sia limitata e non rinnovabile è un elemento di fragilità, che può essere aggravato se vi è esposizione a radiazioni ionizzanti.

Per la donna, lo scenario indagato riguarda due situazioni: esposizioni a scopo medico di bambine e donne in età fertile, ed esposizioni a seguito di incresciosi eventi, quali le esplosioni nucleari e gli incidenti alle centrali nucleari, e riguarda due danni che le radiazioni possono indurre, infertilità o danno genetico. Per quanto riguarda l’infertilità, si possono ricavare informazioni da “follow up” di pazienti irradiate in età pediatrica o fertile. L’esposizione ad alte dosi di radiazione provoca infertilità, che interviene a dosi diverse per età diverse della donna: per donne di età superiore ai 40 anni 6 Gy sono sufficienti per determinare la completa cessazione dell’attività ovarica, mentre per le donne di età inferiore ai 40 anni ciòaccade per dosi superiori a 20 Gy. La sede irradiata, così come la dose prescritta, sono fattori molto importanti per il superamento di questi valori soglia, così come è molto importante l’utilizzo di farmaci in associazione con la radioterapia, i quali possono modificare, in negativo, questi valori. Dosi minori di 2 Gy distruggono il 50% dei follicoli ovarici. Senza entrare nello specifico di patologie diverse, si può affermare che la moderna strategia clinica per la cura del cancro in pazienti giovani, con varie associazioni chemio-radioterapia, ha ottenuto importantissimi risultati, portando la sopravvivenza a valori molto alti. Però, se da una parte la terapia è un salvavita, dall’altra esiste il rischio che essa provochi sterilità. Negli ultimi 10 anni la conservazione della fertilità è diventata un obiettivo per cui molti scienziati lavorano; esistono strategie mature e strategie ancora sperimentali, ma è bene che venga effettuata una valutazione caso per caso: essendo molte le variabili che possono influire sul danno, una valutazione del rischio non può essere effettuata se non dopo indagine accurata sulle diverse variabili che intervengono nel problema. Per quanto riguarda il danno genetico, informazioni possono essere ricavate da osservazioni effettuate su popolazioni esposte a radiazioni ionizzanti a seguito di esplosioni nucleari ed incidenti alle centrali nucleari.

Il gruppo più studiato, anche dal punto di vista temporale, è quello dei discendenti dei superstiti delle esplosioni delle due bombe atomiche di Hiroshima e Nagasaki. Per dosi medie ricevute dai genitori valutate attorno ai 200 mGy, non sono state rilevate variazioni statisticamente significative dello sviluppo
psicofisico, di malformazioni di origine genetica e di parametri di natura citogenetica e biochimica, relativamente ad una popolazione di individui i cui genitori non erano stati irradiati. Il secondo gruppo piùstudiato è quello che è stato investito dalle radiazioni ionizzanti provenienti dal fallout dopo l’incidente nucleare di Chernobyl. Molti studi sono stati fatti, con risultati controversi, ma non sembrano esserci evidenze certe di aumento di malformazioni o di mortalità infantile correlata all’esposizione delle madri prima del concepimento (Nations Chernobyl Forum – WHO – 2006). Vale la pena di citare lo studio di Dubrovain cui si riporta, per le famiglie vissute a Beskaragai (Kazakistan) tra il 1949 e il 1956, ed irradiate dal fallout proveniente da una serie di test atomici di superficie con dosi tra 0,5 e 4,5 Sv, un aumento dell’80% nel tasso di mutazione genetica del DNA minisatellite, per la prima generazione, e del 50% per la seconda generazione, relativamente al resto della popolazione del Kazakistan, di eguale etnia ma non irradiata, senza però alcuna conseguenza sulla vita. Per quanto riguarda la RADIOTERAPIA E GRAVIDANZA IN ATTO, il problema si complica, in quanto il nascituro è dipendente dalla vita della madre, ma non è il paziente. Quindi, la prima considerazione che vale, e vale sempre in tema di radiazioni ionizzanti, è che se la radioterapia è dilazionabile, è bene dilazionarla (Art. 10 D.L. 187/00 – Protezione particolare durante la gravidanza e l’allattamento). Le cellule dell’embrione e del feto dimostrano attività proliferativa e grado di differenziazione diversi nelle varie fasi della gravidanza, e la radiosensibilità è fortemente dipendente da questi due fattori. Nella fase di preimpianto, naturalmente, non ci sono dati sperimentali sulla donna, e quindi i dati a disposizione sono quelli sugli animali; da questi dati si deduce che il l’effetto più probabile è il mancato impianto, evento drammatico ma definitivo, anche se altri effetti non possono essere esclusi con certezza assoluta. Durante l’organogenesi, tra la seconda e l’ottava settimana dal concepimento, si sviluppano gli organi, e quindi le cellule si trovano un uno stato ad alta attività proliferativa e ad alta attività di differenziazione. Gli studi sull’uomo derivanti prevalentemente dai sopravvissuti di Hiroshima e Nagasaki e gli esperimenti condotti su animali, indicano che i danni sul nascituro riguardano prevalentemente malformazioni, ritardo di crescita e microencefalia, anche se aborto, sterilità, cataratta e insorgenza di neoplasie maligne non possono essere esclusi. Allo stato attuale delle conoscenze questi danni sono considerati di tipo deterministico, con un valore di soglia pari a 100 mSv. Tra l’ottava e la quindicesima settimana i neuroblasti si moltiplicano velocemente e migrano verso la corteccia cerebrale. L’esposizione può influenzare negativamente questi meccanismi, e quindi il danno sul nascituro può essere il ritardo mentale, anche se possono intervenire anche ritardo di crescita, sterilità, aborto, malformazioni, cataratta, microencefalia e neoplasie maligne.

Gli studi condotti sui bambini esposti in utero a seguito delle esplosioni nucleari di Hiroshima e Nagasaki hanno rilevato che alcuni bambini hanno sviluppato un quoziente di intelligenza (Q.I.) inferiore alla norma. Allo stato attuale delle conoscenze, si stima che la diminuzione del Q.I. sia proporzionale all’aumento della dose di esposizione, con una perdita di circa 30 punti del Q.I. per sievert. Tra la sedicesima e la venticinquesima settimana il ritardo mentale è meno probabile, ma non si può escludere, così come non si possono escludere ritardo di crescita, sterilità, malformazioni, cataratta, microencefalia e neoplasie maligne. Dalla ventiseiesima settimana il feto diventa più resistente, tuttavia non si possono escludere ritardo di crescita, sterilità, cataratta, microencefalia e neoplasie maligne.

È importante ribadire comunque che, nella malaugurata ipotesi che la radioterapia sia terapia salvavita per una paziente in stato di gravidanza, la decisione spetta alla paziente, eventualmente supportata dai familiari. I valori di dose ed i danni qui riportati non possono costituire un parametro su cui fondare una decisione delicata ed impegnativa, né tantomeno ci si può basare su dati generici ricavati da Internet. L’analisi del rischio di danno può essere effettuata solo dallo specialista in Oncologia Radioterapica o in Genetica, o, sempre più spesso, da entrambi in collaborazione. Essi, sulla base di conoscenze specifiche cliniche ed epidemiologiche e della necessaria valutazione della dose assorbita ai gameti, all’embrione o al feto, effettuata dal Fisico Medico rigorosamente caso per caso, sono gli unici specialisti deputati a fornire informazioni specifiche a supporto delle decisioni delle pazienti. Per quanto riguardal’ASSISTENZA A FAMILIARI SOTTOPOSTI A RADIOTERAPIA, è bene affermare con molta forza che un corpo irradiato non diventa radioattivo, e quindi non emette radiazioni ionizzanti; le donne in gravidanza o in età fertile che assistono familiari sottoposti a radioterapia con fasci esterni o a
brachiterapia con sorgenti non permanenti non possono assorbire dose dai familiari. Nel caso di brachiterapia con impianti permanenti o di radioterapia metabolica, invece, il materiale radioattivo viene introdotto all’interno del corpo, sia in forma liquida sia in forma solida, e quindi per le donne in gravidanza, così come per i bambini, è importante che l’elemento radioattivo all’interno del paziente perda pericolosità; per questo motivo si devono seguire scrupolosamente tutte le raccomandazioni che vengono di norma illustrate prima dell’effettuazione della terapia, e vengono impartite dall’Esperto Qualificato.

Esse si riferiscono ad un concetto fondamentale della radioprotezione: se non vi è un motivo di necessità accertata o di urgenza, nessuno deve ricevere indebitamente dose di radiazione, e a maggior ragione individui in stato di fragilità, e si possono riassumere in tre regoleda rispettare:

  • Lasciare trascorre il maggior tempo possibile tra l’esecuzione dell’impianto e il contatto tra donna in gravidanza e paziente portatore di impianto; le sorgenti radioattive utilizzate in clinica per impianti permanenti perdono nel tempo la loro efficacia terapeutica e pericolosità, sia perché la quantità di atomi che può decadere si riduce fino ad un livello trascurabile, sia perché, nel caso di sorgenti liquide, il materiale viene eliminato attraverso il normale metabolismo;
  • se il contatto è necessario, ridurre il tempo del contatto con la sorgente di radiazione, ovvero il paziente stesso (meno tempo=meno dose) e la donna in gravidanza, e, nel caso di radioterapia metabolica, anche con indumenti, biancheria ed oggetti con cui il paziente viene a contatto;
  • Aumentare la distanza tra la sorgente (il paziente stesso) e la donna in gravidanza; sostare in stanze diverse da quelle in cui vive il paziente.

Tutte e tre le regole hanno lo scopo di riportare il rischio di effetti nocivi a quello abitualmente incontrato durante una normale gravidanza, così come per i bambini e le donne in età fertile. Anche in questo caso è comunque fondamentale ricorre al parere degli esperti in materia, e non ricorrere a notizie reperite da Internet, che possono essere non correlabili alla situazione specifica da affrontare.

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Fisico Medico CRO di Aviano

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