Breve viaggio intorno alla radiochirurgia stereotassica

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Il concetto di radiochirurgia stereotassica nasce nei lontani anni 50, a firma Lars Leksell, neurochirurgo svedese. A dispetto del nome, non prevede l͛ intervento del bisturi, ma di fasci di radiazione X, utilizzati come bisturi chirurgici. Si differenzia dalla radioterapia moderna per alcuni aspetti di base che si possono riassumere in quattro concetti : ipofrazionamento della dose, alto gradiente di dose, volumi bersaglio di piccole dimensioni e alta precisione di centratura. La radioterapia moderna, su volumi grandi, utilizza molti fasci di radiazione, attualmente ad intensità modulata, con campi di trattamento generalmente coplanari. Il risparmio dei tessuti sani è ottenuto grazie ad un effetto radiobiologico differenziale che si basa sul frazionamento della dose terapeutica in molte sedute; frazionare la dose significa sfruttare la migliore capacità dei tessuti sani di riparare il danno biologico provocato dalle radiazioni ionizzanti. La radiochirurgia stereotassica utilizza alta dose per seduta e basso numero di frazioni (da una a cinque), ed una balistica di trattamento con un arrangiamento di fasci i cui assi centrali sono orientati nello spazio, e non solo su un piano: stereo , dal greco, significa solido o tridimensionale, tact, dal latino, significa colpire. Si ottiene così un effetto topologico differenziale, perché si aumenta il gradiente di dose attorno al bersaglio. Il gradiente di dose è la variazione di dose tra due punti adiacenti dello spazio: maggiore è il gradiente, più la dose cala rapidamente, e quindi minore è il volume di tessuto sano che riceve dose clinicamente rilevante. Un alto gradiente di dose si può ottenere però solo su bersagli di piccole dimensioni, e quindi l͛ alta selettività di questa tecnica assieme alla piccola dimensione dei bersagli, richiedono una precisione di centratura del bersaglio molto elevata. La procedura radioterapica prevede diverse fasi: nella prima (in gergo chiamata simulazione) si acquisiscono i dati del paziente con scansioni TC e, nel caso delle patologie cerebrali, anche di scansioni di Risonanza Magnetica e PET, opportunamente correlate tra loro grazie all͛ utilizzo di particolari metodi matematici di registrazione delle immagini. Poi, segue una fase di contouring, in cui devono essere individuati il bersaglio e gli organi critici, che in questo caso sono gli occhi con i cristallini, i nervi ottici, il chiasma e il tronco cerebrale, ed una fase di pianificazione, in cui si progetta la balistica di trattamento ottimale per ogni specifico caso. Solo dopo queste fasi si può passare alla fase di trattamento, in cui il piano viene realizzato. È bene ricordare però che, di norma, il bersaglio è interno al corpo, che non è trasparente, quindi è necessario utilizzare sistemi di posizionamento ed immobilizzazione del distretto corporeo interessato, in modo da far sì che il paziente venga riposizionato sul lettino di terapia nella stessa posizione della fase di simulazione.

L͛ intuizione di Leksell, fu quella di utilizzare come sistema di posizionamento ed immobilizzazione il frame o casco stereotassico, nato per neuro navigazione: esso garantiva di raggiungere una precisione di riposizionamento dell͛ ordine del millimetro, permettendo l͛ applicazione di tecniche di trattamento ad alto gradiente di dose, altamente selettive, e conseguentemente l͛ ipofrazionamento spinto fino a trattamenti in singola seduta, molto efficaci perché la dose erogata era sufficiente per raggiungere il controllo della malattia con tossicità limitata alle altre parti del cervello. Tutto ciò, però ovviamente, aveva anche alcuni aspetti negativi: ciò che veniva definita radiochirurgia stereotassica doveva essere realizzata in singola giornata, perché il frame stereotassico doveva essere ancorato alla teca cranica con viti e un qualsiasi disguido che modificasse il piano di lavoro rendeva la tecnica difficile da applicare. Per superare il problema si introdusse l͛utilizzo di un frame non invasivo, buon compromesso tra comfort del paziente e precisione di terapia, che permetteva l͛ esecuzione di quella che veniva definita radioterapia stereotassica. Quest͛ ultima non raggiungeva però la precisione della radiochirurgia, e quindi non permetteva il trattamento di lesioni non tumorali come per esempio le MAV (malformazioni artero-venose). Tuttavia, dagli anni 50 ad oggi, le cose sono molto cambiate, e la radioterapia ha visto l͛ introduzione di altissima tecnologia. La chiave di volta, per la garanzia del comfort del paziente e l͛ alta precisione di esecuzione, è stata l͛ introduzione dell IGRT (Image Guided Radiation Therapy). Garantendo la precisione definita al tempo di Leksell, l͛ IGRT rende di fatto obsolete le originali tecniche SRT per la localizzazione ed il riposizionamento del paziente. Essa utilizza strumenti di imaging installati nella sala di terapia, che permettono di visualizzare l͛ interno del paziente appena prima o anche durante l͛ erogazione della dose, e permette quindi la corretta realizzazione di tecniche stereotassiche senza l͛ utilizzo del frame. In più, questa tecnica oggi rende possibile trattare anche malattie di piccole dimensioni localizzate in sedi diverse da quella cerebrale, esempio nel polmone, fegato, o colonna, tutte zone che, prima dell͛ introduzione dell͛ IGRT, potevano essere trattate solo con l͛ utilizzo di frame di contenimento complicati e scomodi, e con metodologie così complesse da limitare la tecnica solo a pochi pazienti.

Oggi le soluzioni IGRT a disposizione sono molte. Citiamo ad esempio il Cyberknife, un sistema per radioterapia stereotassica in cui un acceleratore lineare è installato su braccio robotico ed incorpora un sistema di guida per immagini real time, che elimina la necessità di rigida immobilizzazione del paziente, per cui, quando il paziente o il bersaglio si muovono, il sistema rileva il movimento e il robot produce aggiustamenti appropriati per mantenere un͛ accurata centratura. Oppure la Tomoterapia, un͛ apparecchiatura equipaggiata con un acceleratore che ruota lungo un anello all ͛ interno del quale il lettino porta paziente si muove con continuità, realizzando terapia elicoidale, integrata con una CT ad alta energia (MV CT). Infine, tra le soluzioni IGRT vanno citati anche gliAcceleratori tradizionali, che possono essere equipaggiati con un On Board Imager, a fasci X di diagnostica (bassa energia – kV), il quale permette l͛ acquisizione di immagini assiali (kVCT) pre e post trattamento. Oltre a ciò, essi possono essere equipaggiati consistemi di imaging kV quasi real time e con lettino portapaziente robotizzato (e relativo software di controllo) a sei gradi di libertà, permettendo aggiustamenti di posizione appropriati per mantenere un ͛accurata centratura. Ciascuna delle soluzioni precedentemente indicate può dare ottimi risultati; la scelta di una di loro dipenderà da fattori legati sia al tumore che al paziente. Sempre più spesso si leggono su giornali titoli ad effetto, che possono indurre a pensare che l͛alta tecnologia, da sola, produca miracoli. Queste tecniche, se usate in modo appropriato, possono migliorare i risultati e ridurre, ma non eliminare, gli effetti collaterali della radioterapia: essi vanno sempre tenuti presenti per essere poi controllati con le adeguate terapie. Per il miglioramento dei risultati l͛ esperienza consolidata ed l͛alta preparazione del personale, l͛empatia, ambienti ospitali e rassicuranti non sono valori aggiunti, ma valori imprescindibili. L͛alta tecnologia, è bene ribadirlo, fornisce un valido aiuto, certo, ma non si prende cura del paziente.

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Fisico Medico CRO di Aviano

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