Osteosintesi con nuova placca a stabilità angolare dinamizzabile (DIF)

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Lo scopo dello studio è quello di presentare i risultati preliminari nel trattamento di osteosintesi di fratture del femore con una nuova placca a stabilità angolare dinamizzabile chiamata “Dynamic Internal Fixator (DIF ® Intrauma S.r.l., Rivoli (TO), Italia). Figura 1

Questo sistema innovativo di osteosintesi fa parte della famiglia dei fissatori interni, ma presenta caratteristiche ibride che unificano i vantaggi delle placche a stabilità angolare con la possibilità di dinamizzare il sistema quando necessario. Infatti questo sistema permette di modulare la compressione in corrispondenza del sito di frattura, in analogia con i fissatori esterni ma senza gli svantaggi tecnici e clinici degli stessi. Sono inoltre riportate le caratteristiche biomeccaniche del sistema ed i risultati clinici/radiografici preliminari in una casistica omogenea di fratture di femore.

Materiali e Metodi

Dal 2009 al 2013 sono state effettuate 13 osteosintesi per fratture di femore con DIF presso il nostro Istituto. Sono stati esclusi dallo studio un paziente perso al follow-up e due pazienti con follow-up insufficiente (inferiore a 6 mesi). Sono stati quindi analizzati 10 pazienti (5 maschi e 5 femmine) con frattura di femore, trattati ad un’età media di 61 anni (range 26-85 anni). Le fratture, classificate secondo i principi dell’AO erano di tipo 33A3 in 3 casi, 31A3 e 32C2 in 2 casi ciascuno e 32A1 in un caso. Un paziente ha riportato una frattura periprotesica di tipo B1 secondo la classificazione di Vancouver [1]. In tutti i casi è stata eseguita una osteosintesi con DIF utilizzando viti di bloccaggio diafisarie su due piani differenti e vite di bloccaggio del sistema di dinamizzazione. In 6 casi è stato associato all’impianto un cerchiaggio a basso contatto con monofilamento da 1,5 mm e spaziatori (Batbridge ® Intrauma S.r.l., Rivoli (TO), Italia). Quando possibile la tecnica è stata effettuata con approccio mininvasivo “MIPO”. I pazienti sono stati seguiti con un follow-up clinico-radiografico mensile fino alla completa guarigione della frattura

Risultati

Il follow-up medio è stato di 11 mesi (range 6-20 mesi). La dinamizzazione dell’impianto è stata effettuata mediamente a 52 giorni (range 40 – 62 giorni) dall’intervento in relazione alla valutazione radiografica al primo controllo postoperatorio. Il tempo medio di formazione del callo osseo valutato radiograficamente è stato infatti di 58 giorni (range 41 – 99 giorni) ed il tempo medio di fusione ossea è stato di 4,6 mesi (2,4 – 12,5 mesi). Il primo paziente della nostra casistica trattato con questa tecnica innovativa per una frattura 33C2, ha riportato un ritardo di consolidazione ed è stato rioperato dopo 4 mesi di follow-up con inchiodamento endomidollare. Un paziente con frattura 33A3 ha sviluppato una pseudoartrosi ed è stato rioperato a 10 mesi di follow-up con rimozione dell’impianto, inchiodamento retrogrado ed innesti ossei autologhi prelevati con “Reamer Irrigation Aspirator” (RIA). La fusione è stata finalmente ottenuta a 12,5 mesi dalla frattura. Un paziente ha riportato rottura del cerchiaggio senza implicazioni cliniche.

Discussione

Alla fine del secolo scorso e nei primi anni del 2000 si sono affacciati sul mercato un nuovo gruppo di mezzi di osteosintesi chiamati fissatori interni, per analogia con i fissatori esterni e per le loro caratteristiche che li differenziavano dalle placche convenzionali. In vero già nel 1974 in Polonia il Polfix di W. Ramotowski utilizzava un sistema di bloccaggio a stabilità angolare delle viti sulla placca [2]. Questi nuovi mezzi di sintesi permettevano la realizzazione di un costrutto osteosintetico molto resistente, che ha permesso di ottenere risultati molto soddisfacenti anche nell’osso osteoporotico [3-5]. Con il diffondersi di tali metodiche di sintesi si sono però anche evidenziati i limiti strutturali dei sistemi a stabilità angolare e sono comparsi i primi lavori sugli insuccessi [6]. Queste complicanze sarebbero dovute alla rigidità del sistema che non consente nel tempo di modificare le sue caratteristiche meccaniche. Studi recenti [7] hanno infatti evidenziato come sia utile la stimolazione meccanica del focolaio di frattura per accelerare il processo di guarigione dopo un periodo di silenzio meccanico [8].

Nel 2008 veniva impiantata presso l’Azienda Ospedaliero-Universitaria di Udine, la prima placca a stabilità angolare che rispondeva alla necessità biomeccanica del focolaio di frattura di modificare le sollecitazioni meccaniche durante il processo di guarigione. A tale placca venne dato il nome di DIF (Dynamic Internal Fixator) perché costituita da una placca a stabilità angolare classica inserita su una slitta di scivolamento (analoga alla placca di Medoff [9] con un sistema di bloccaggio e sbloccaggio tra la placca e la slitta). Tale sistema appartiene al mondo dei cosiddetti fissatori interni (cioè placche a stabilità angolare) che però sono state modificate in modo da poter essere dinamizzate all’occorrenza. Tale sistema consente quindi di modulare la compressione o meno del focolaio di frattura durante il postoperatorio e durante il carico, in analogia a quanto possibile con i fissatori esterni. Tra le caratteristiche biomeccaniche innovative, la possibiltà di scivolamento della placca scarica le forze angolari di flessione (momento flettente) trasformandole in “sliding”, esercitando quindi una compressione assiale. Inoltre un trattamento combinato, utilizzando impianti moderni associati anche a tecnologie relativamente semplici come il cerchiaggio [10], permette di ottenere buoni risultati anche in fratture complesse (sempre più frequenti in relazione all’età avanzata ed ai traumi maggiori) come le pluriframmentarie e periprotesiche femorali.

Conclusioni

La DIF conferisce una osteosintesi con stabilità angolare associata alla possibilità di aumentare la compressione del sito di frattura durante il processo di guarigione. La casistica presentata riflette la complessità di alcuni quadri clinici e dai risultati preliminari emerge come questa nuova placca sia un impianto moderno dinamizzabile che contribuirà in futuro al miglioramento del trattamento di queste fratture.

 

Bibliografia

[1]. Masri BA, Meek RM, Duncan CP. Periprosthetic fractures evaluation and treatment. Clin Orthop Relat Res. 2004;(420):80–95
[2]. W. Ramotowski, The Zespol and Polfix plate stabilizers. The Zebra Publishing Agency, Kraków, 1999.
[3]. Kolodziej P1, Lee FS, Patel A, Kassab SS, Shen KL, Yang KH, Mast JW. Biomechanical evaluation of the schuhli nut. Clin Orthop Relat Res. 1998 Feb;(347):79-85.
[4]. Sommer C, Gautier E, Müller M, Helfet DL, Wagner M. First clinical results of the Locking Compression Plate (LCP). Injury. 2003 Nov;34 Suppl 2:B43-54.
[5]. Gautier E, Sommer C. Guidelines for the clinical application of the LCP. Injury 2003; nov.34 suppl 2: B63-76 review
[6]. Sommer C, Babst R, Müller M, Hanson B. Locking compression plate loosening and plate breakage: a report of four cases. J Orthop Trauma. 2004 Sep;18(8):571-7.
[7]. Mavčič B, Antolič V. Optimal mechanical environment of the healing bone fracture/osteotomy. Int Orthop. 2012 Apr;36(4):689-95.                                                                                                                        [8]. Mills LA, Simpson AH. In vivo models of bone repair. J Bone Joint Surg Br. 2012 Jul;94(7):865-74.
[9]. Medoff RJ, Maes K. A new device for the fixation of unstable pertrochanteric fracture of the hip. JBJS (Am) 1991; 73-A: 1192-9
[10]. Angelini A, Battiato C. Past and present of the use of cerclage wires in orthopedics. Eur J Orthop Surg Traumatol. 2014 Sep 4.

 

 

 

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About Author

Concetto Battiato

MD, Clinica Ortopedica e Traumatologica, Asur Marche Area Vasta 5, Ascoli Piceno, Italia

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