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La cardiologia riabilitativa nel terzo millennio

La cardiologia riabilitativa nel terzo millennio

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La Cardiologia Riabilitativa (CR) è un processo multifattoriale, attivo e dinamico, che ha come fine quello di favorire la stabilità clinica, di ridurre le disabilità conseguenti alla malattia e di supportare il mantenimento e la ripresa di un ruolo attivo nella società, con l’obiettivo di ridurre il rischio di successivi eventi cardiovascolari, di migliorare la qualità di vita e di incidere complessivamente in modo positivo sulla sopravvivenza. Nel nuovo millennio, di fatto possiamo affermare che la CR è quella branca della cardiologia clinica che si occupa del paziente cardiopatico post-acuto nella sua totalità, avvalendosi di una équipe multidisciplinare capace di lavorare in team [1].E’ quindi un intervento a lungo termine, omnicomprensivo, articolato in diversi momenti complementari tra loro: valutazione medica/cardiologica; ottimizzazione della terapia; prescrizione dell’esercizio fisico; correzione dei fattori di rischio CV; counselling.

Oggi, in Europa e in USA, vi è accordo sul fatto che un intervento di CR – quando indicato e appropriato – migliori l’outcome dei pazienti rispetto alla “usual care”, e questa branca della cardiologia è ampiamente riconosciuta come il modello standard per il trattamento globale del paziente cardiopatico in fase post acuta o cronica, rappresentando il modello più efficace e cost-effective per una prevenzione secondaria efficace. Per questi motivi, la CR è raccomandata con il più alto livello di evidenza (classe I) dalle Linee Guida (LG) ESC e ACC/AHA per il trattamento dei pazienti affetti da cardiopatia ischemica, scompenso cardiaco cronico o da esiti di recente cardiochirurgia. Tuttavia, nonostante le raccomandazioni delle LG, nel mondo reale le cose vanno diversamente. Come dimostrato nel 2008 dalla survey ISYDE, che ha raccolto dati relativi all’attività di 165/190 centri di CR su tutto il territorio italiano, solo 1/3 circa dei pazienti eleggibili a interventi di CR usufruisce effettivamente di tali programmi (e ciò è ancora più evidente per i pazienti con scompenso, che solo nel 12% circa dei casi risultavano avviati a un programma di CR). E’ evidente quindi che esistono delle barriere all’accesso alla CR, che sono di tipo culturale (l’assistenza cardiologica, nel nostro Paese, ma non solo, è culturalmente orientata più verso la fase acuta che verso la fase post-acuta o cronica; ne consegue la scarsa richiesta di accesso alle strutture riabilitative da parte di quelle per acuti per una sottovalutazione dell’importanza di questo collegamento e per una sopravvalutazione dei risultati a lungo termine dei trattamenti effettuati in fase acuta), e anche di tipo economico (il problema della sostenibilità di programmi di esercizio e prevenzione secondaria articolati in prestazioni multidisciplinari e quindi apparentemente costosi; il grande numero di pazienti potenzialmente candidati a CR a fronte di una recettività ancora insufficiente, soprattutto nelle regioni del Centro-Sud). In realtà, come già detto, è dimostrato che la CR è un intervento con un rapporto costo-efficacia molto favorevole, sia dopo un evento coronarico che dopo un episodio di scompenso; che è un intervento in grado di migliorare la prognosi, riducendo le ospedalizzazioni e quindi le spese per l’assistenza; e che i costi della CR per anno di vita salvato sono paragonabili a quelli di altre terapia consolidate. Quali sono le peculiarità di un programma di CR?

Il programma può essere ambulatoriale (percorso più agile e meno costoso, indicato per i pazienti a “basso rischio”), oppure degenziale (programmi intensivi, più complessi, di tipo omnicomprensivo), indicata per pazienti a “rischio medio-alto”. Questi sono soggetti a rischio di nuovi eventi o di instabilizzazione clinica (ad es., pazienti con FE <35%, classe NYHA >II, aritmie ipo- o ipercinetiche, o con necessità di terapia infusiva), oppure con decorso post-chirurgico complicato (ad es., per prolungata degenza in terapia intensiva, e/o necessità di assistenza respiratoria), con complicanze “evento-correlate” (ictus, embolia polmonare, necessità di reintervento, versamenti pleuropericardici massivi, infezioni, ferite complicate, decubiti), con importanti comorbilità (BPCO, insufficienza respiratoria cronica, IRC, diabete scompensato, deficit cognitivi, disautonomie, fragilità), o con difficoltà logistico-assistenziali e/o socio-assistenziali (questi ultimi soggetti sono in netto incremento numerico negli ultimi anni). Qualsiasi programma di CR (sia degenziale che ambulatoriale) deve assicurare comunque a tutti i pazienti un counselling sulla condizione di malattia, sulle terapie a lungo termine, sulle abitudini di vita (anche con percorsi strutturati tipo quelli degli “ambulatori anti-fumo”).L’esercizio fisico costituisce un elemento centrale dei programmi di CR (livello di evidenza 1+, grado di raccomandazione A).Si raccomanda (possibilmente in ambiente supervisionato), unprogramma di attività fisica aerobica della durata di almeno 8 settimane a cadenza tri-settimanale, e di intensità moderata (50-70% della frequenza cardiaca massimale), combinato con esercizi di potenziamento muscolare (30-50% della massima contrazione volontaria.

In seguito, si raccomanda di continuare lo stesso tipo di training a domicilio, il più a lungo possibile. Quali sono quindi gli obiettivi di un programma di CR ben strutturato e ben proposto?Schematicamente, identifichiamo degli obiettivi a breve termine (perseguire la stabilità clinica; limitare le conseguenze fisiologiche e psicologiche della malattia; migliorare la capacità funzionale, incrementando il grado di autonomia e indipendenza), e degli obiettivi a medio/lungo termine, che forse sono nell’immediato meno apprezzabili perché più difficilmente inquadrabili dagli indicatori di esito, ma che rivestono – come è intuibile – grande importanza (ridurre il rischio di successivi eventi/ospedalizzazioni, e questo soprattutto per lo scompenso cronico; e ridurre la mortalità).

BIBLIOGRAFIA [1] Criteri per la selezione dei pazienti da inviare ai centri di cardiologia riabilitativa. Commissione ANMCO/IACPR-GICR. Associazione Nazionale Medici Cardiologi Ospedalieri (ANMCO). Italian Association for Cardiovascular Prevention, Rehabilitation and Epidemiology – Gruppo Italiano di Cardiologia Riabilitativa.Giornale Italiano di Cardiologia, 2011; 3:219-228 BOX Controindicazioni all’esercizio fisico ASSOLUTE – Recente instabilizzazione clinica (soprattutto per lo scompenso cronico) – Aritmie ventricolari non controllate – Ischemia a bassa soglia – Pericardite – Stenosi aortica emodinamente significativa (grado medio-grave) – Significative comorbilità contestuali (anemia grave, episodi infettivi) – Ipertensione non controllata RELATIVE (il singolo caso deve essere valutato dal Cardiologo)
– (per lo scompenso cardiaco cronico) segni di possibile peggioramento / instabilizzazione (aumento del peso, contrazione della diuresi, peggioramento della dispnea) – Tachicardia a riposo – Extrasistolia ventricolare, aritmie ipocinetiche – Calo pressorio durante esercizio – Insufficienza renale grave – Diabete scompensato

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Anna Frisinghelli

Medico Chirurgo, Cardiologo, UO CARDIOLOGIA RIABILITATIVA, AO “G SALVINI” - Garbagnate Milanese

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