Errori in medicina e meccanismi cognitivi

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La sicurezza dei pazienti è uno dei fattori determinanti la qualità delle cure e pertanto è uno degli obiettivi prioritari che il Servizio Sanitario Nazionale si pone. Una sanità sempre più di qualità e sicura è un obiettivo che presuppone un modello di governo clinico capace di mettere continuamente alla prova non solo la professionalità, ma anche, le abitudini e i comportamenti di ogni operatore sanitario. Il riferimento deve essere sempre il paziente, adeguatamente informato per essere responsabile del proprio percorso di salute. Considerando anche gli enormi benefici che si ricavano dall’assistenza sanitaria, gli errori sono frequenti e spesso i pazienti subiscono danni. A livello mondiale, ogni anno, sono centinaia di migliaia le tragedie personali, che comportano traumi psichici, inutili sofferenze, disabilità o morte. Per un numero molto maggiore di persone le cure sono interrotte o ritardate da errori o problemi minori; tali eventi, meno gravi per i pazienti, comportano un enorme e incessante perdita per le limitate risorse della sanità. La sicurezza dei pazienti è il punto d’incontro di una moltitudine di altre questioni di primaria importanza. La letteratura in materia, varia e multidisciplinare, riguarda in gran parte aree specifiche, come ad esempio la psicologia cognitiva, il medical decision making, la gestione del rischio clinico, la psicologia delle decisioni. E’ necessariosviluppare una visione multidisciplinare dell’errore in medicina attraverso la conoscenza di variabili psicologiche e cognitive e dell’agire umano, così da prevenire gli errori e favorire i processi decisionali all’interno delle organizzazioni complesse quali ad esempio i sistemi sanitari, promuovendo qualità e sicurezza. La complessità di questo argomento in termini culturali, tecnici, clinici e psicologici è enorme. La possibilità di provocare un danno è implicita nella pratica della medicina. Si potrebbe credere che oggi, grazie ai progressi della medicina moderna, il danno al paziente abbia un interesse puramente storico. Nonostante i suoi indubbi e straordinari successi, anche la medicina moderna può tuttavia determinare danni considerevoli, forse anche maggiori rispetto al passato.

Parlare dell’errore in medicina significa considerare da un lato i meccanismi cognitivi che producono gli errori, euristiche e bias, dall’altro il ruolo svolto dalla dimensione organizzativa nellaquale l’azione degli operatori sanitari si svolge. I sistemi sanitari sono sistemi a elevata complessità caratterizzati dalla presenza di molteplici fattori, tra i quali hanno particolare rilevanza la specificità dei singoli pazienti, l’elevata specializzazione degli interventi diagnostico-terapeutici, la coesistenza di esperienze multi – professionali e la presenza di modelli organizzativi e gestionali differenti. Una delle conseguenze che fa seguito al verificarsi di un errore che, si può manifestare nell’interezza del processo clinico assistenziale, è la richiesta di risarcimento, anche in sede giudiziaria. Negli ultimi anni, le azioni giudiziarie nei confronti degli operatori sanitari e delle strutture ospedaliere sono aumentate, anche a seguito dell’aumentata consapevolezza dei cittadini che chiedono una sanità più sicura e un maggiore potere contrattuale rispetto agli erogatori di servizi sanitari. I dati che seguono sono stati estrapolati dall’Ottava Edizione della Mappatura del Rischio per il Sistema Sanitario Regionale lombardo. (www.sanita.regione.lombardia.it/shared/ccurl/169/611/Mappatura Sinistri RCT-O_ottava ediz) Le richieste, risarcimento danni, che nei 13 anni (1999-2011), in regione Lombardia, hanno visto una definizione valgono oltre 406 milioni di euro,di cui il 96% deriva da eventi generatisi da attività ospedaliere e il 2% nelle attività dei servizi delle ASL.

La percentuale maggiore degli importi liquidati negli ospedali riguarda errori chirurgici al primo posto 36%; seguono errori diagnostici 28%; cadute 12%; terapeutici 11%; infezioni 7%. Nell’arco temporale di 13 anni (1999-2011) i sinistri sono 43.660, considerando solo il Rischio Clinico Puro, escludendo il Rischio di Struttura, Danneggiamenti Accidentali, Rischio del Lavoratore, in particolare:• 27.073 Richieste di Risarcimento Danni per danni subiti dall’attività clinico/assistenziale; • 16.304 Denunce Cautelative; • 1.356 Procedimenti Penali denunciati sulla polizza di RCT/O. Nella vita di tutti i giorni, riconoscere gli errori sembra abbastanza semplice, pur ammettendo che talvolta possa essere più difficile. Alcuni errori possono diventare evidenti solo a distanza di anni. Un’azione, a volte, è riconosciuta come errore solo dopo l’evento. Molti errori spesso sfuggono al controllo cosciente dell’individuo; essi sono scatenati da un’ampia gamma di fattori, che a loro volta spesso sfuggono al controllo dell’individuo. L’errore presenta molteplici sfaccettature. In letteratura è possibile ritrovare molte definizioni di errore e di evento avverso. Tutte condividono alcune caratteristiche sostanziali: l’errore è un’insufficienza del sistema che condiziona il fallimento delle azioni programmate; l’errore è un’azione non sicura o un’omissione con potenziali conseguenze negative sull’esito del processo di cura; l’errore è un comportamento che può essere giudicato inadeguato da pari di riconosciuta esperienza e competenza, al momento in cui il fatto si verifica, indipendentemente se ci sono state o no conseguenze negative per il paziente. L’errore può causare un evento avverso, cioè un evento indesiderabile che comporta un danno al paziente non dovuto alle sue condizioni cliniche, ma correlato al processo assistenziale. L’evento avverso è, quindi, per sua natura, indesiderabile, non intenzionale, dannoso per il paziente; l’evento avverso derivato da errore è definito prevenibile. Nella strutturazione cognitiva della presa di decisione possiamo incorrere in una serie di errori, connessi con il ricorso al ragionamento euristico. In particolare, in un contesto medico lo stress emotivo, la mancanza di tempo, l’alto grado di incertezza e la complessità dei modelli decisionali rendono la possibilità di errore, oltre che più frequente anche più grave.

Le euristiche non dicono come prendere una decisione o risolvere un problema, ma indicano la sequenza dei passi procedurali che devono essere compiuti. Le euristiche possono essere definite come delle scorciatoie cognitive (short cut). L’utilizzo delle euristiche nel decision making non porta il decisore a raggiungere una situazione ottimale, ma lo conduce a sviluppare delle soluzioni soddisfacenti permettendo inoltre di effettuare una scelta rapida ed economica (Gigerenzer G, Bringhton H, 2009). Il processo euristico può avvenire a livello sia consapevole sia inconsapevole. Questo secondo caso è particolarmente pericoloso, quando cioè un soggetto fa ricorso a una procedura euristica in modo automatico e inconsapevole, esponendosi più facilmente al rischio di errori più o meno gravi. Nell’ambiente sanitario le euristiche sono all’origine di molti errori commessi da operatori sanitari con livelli di expertise e conoscenze diverse. I contributi di Tversky e Kahneman hanno messo in luce come molte decisioni, importanti e non, siano prese in base a processi euristici. I due studiosi hanno individuato in particolare tre euristiche: disponibilità, rappresentatività e ancoraggio, particolarmente importanti nell’ambito medico. -Euristica della disponibilità o availability heuristic. Spiega il comportamento degli individui quando sono chiamati a valutare la probabilità di un evento, essi fanno riferimento alla disponibilità in memoria di eventi simili (Tversky A Kahneman D, 1973). Nell’ambito sanitario, generalmente, i casi che possono venire in mente a un clinico sono quelli più facilmente rievocabili per la loro rarità o unicità, o quelli in cui c’è stato un forte coinvolgimento personale da parte dell’operatore. Gli operatori sanitari tendono a reputare più frequente quegli eventi che accadono sotto la loro osservazione (Di Giovanni P, 2009).Due meccanismi cognitivi legati all’euristica della disponibilità sono: l’euristica della simulazione che consiste nella capacità degli individui di creare scenari mentali alternativi e la correlazione illusoria che riguarda la credenza illusoria circa la correlazione esistente tra due eventi.

Euristica della rappresentatività o representativeness heuristic. Nel valutare la probabilità che un dato oggetto, evento o caso appartenga a una specifica categoria, gli individui fanno riferimento alla sua somiglianza con il prototipo o miglior esempio di quella categoria. L’euristica della rappresentatività porta, però, a trascurare due fattori importanti della decisione: la probabilità reale associata a ogni malattia e il fatto che i risultati ottenuti su piccoli campioni possono essere rappresentativi della popolazione.

Euristica dell’ancoraggio o aggiustamento, anchoring and adjustment. Indica la tendenza dei soggetti a basare la propria decisione su alcune informazioni, tralasciandone altre. Nella valutazione clinica di un paziente il medico si può ancorare ad alcune informazioni iniziali. In medicina l’euristica dell’ancoraggio è chiamata anche euristica della prima impressione, il medico formula una prima ipotesi diagnostica, che a sua volta produce una serie di domande operative, le quali portano alla richiesta d’interventi specifici. Questa euristica è espressione di una sorta d’inerzia mentale che si manifesta nell’incapacità di revisionare correttamente la probabilità a posteriori di un evento. Collegata al processo cognitivo dell’ancoraggio, si colloca la tendenza a ricercare quei dati e quelle informazioni che confermano la nostra ipotesi di partenza (confirmation bias).L’uso delle euristiche può generare ciò che è di solito chiamato “bias decisionale”. Un biasrappresenta una distorsione o una violazione introdotta dall’uso di meccanismi decisionali non perfetti, sub-ottimali o addirittura erronei. Tuttavia l’errore introdotto in questo modo non è casuale, bensì sistematico, prevedibile e come tale può essere trattato e a volte prevenuto. I biasdecisionali non dipendono solo dall’uso delle tre euristiche fondamentali: infatti, essi riflettono il modo di funzionare della mente umana nel suo complesso. In particolare, la tendenza a risparmiare le risorse cognitive, favorendo i processi automatici a quelli controllati che richiedono l’intervento della coscienza e quindi un gran dispendio di energie e di tempo, ogniqualvolta sia possibile, anche quando in realtà sarebbe sconsigliato. Ciò può essere introdotto dalla stanchezza fisica, un ambiente troppo omogeneo, dallo stress, dalle abitudini errate (violazioni), da un ambiente rumoroso o da fattori emotivi e motivazionali. Inoltre, la mente umana tratta in modo particolare i dati di realtà. Il cervello non è un computer, la mente tanto meno. Così la ricerca delle informazioni, l’elaborazione delle stesse e la produzione di risultati non necessariamente seguono quei processi matematici che ci aspetteremmo facesse se fosse un computer. Cosi, utilizzando processi decisionali sub-ottimali, l’uomo introduce dei bias, che fanno si che la decisione reale si discosti da quella ideale (Pravettoni G Lucchiari C, 2000).

Confirmation bias o tendenza alla conferma. I medici che devono sviluppare una diagnosi fanno riferimento alle evidenze disponibili nella storia clinica del paziente, agli esami e ai test di laboratorio. Questo tipo di bias ha due implicazioni: primo, il desiderio di confermare un’ipotesi corretta può aumentare l’inefficienza decisionale; secondo, la prescrizione di esami che confermano l’ipotesi di partenza del medico aumentano i livelli di confidenza di una diagnosi (anche quando questa è errata). Tale bias conduce a forme di ragionamento clinico non ottimali, poiché in alcuni casi va a ricercare delle informazioni pseudo diagnostiche che non conducono alla soluzione del caso clinico.

Uno dei diversi fattori che spingono il medico verso la conferma è che questa può migliorare l’immagine che ha di se stesso. Ricercare le informazioni che confermano e sostengono le proprie decisioni, atteggiamenti e comportamenti, è una strategia attraverso la quale l’individuo difende il proprio sé. L’uomo cerca costantemente nella vita quotidiana di apparire agli altri, coerente con sé stesso. E’ per questa ragione che, quando scopre di essere incoerente (dissonanza cognitiva), mette in atto una serie di stratagemmi mentali al fine di ridurre il livello d’incoerenza. Altri due fattori all’origine di questo bias sono il bisogno di sicurezza e la tendenza dell’uomo a formulare giudizi parziali.

Framing effecto format bias. E’ un effetto d’interpretazione delle informazioni. Un insieme d’informazioni può determinare percorsi cognitivi differenti in base alla forma che assumono, ovvero, alle modalità di presentazione utilizzate. Numerosi studi hanno messo in luce la presenza del cosiddetto framing effect, ovvero di un effetto di lettura dei dati indirizzato dalla forma descrittiva, cioè dal modo in cui sono stati presentati. Le cause del framing effect sono diverse e difficili da classificare con precisione.

La chiusura prematura (un tipo particolare di euristica dell’ancoraggio). Consiste nella tendenza a dichiarare chiuso prematuramente un processo decisionale. Un paziente può essere ritenuto affetto da una certa malattia anche quando potrebbero essere utili ulteriori accertamenti. Ciò permette al medico di alleviare il proprio stress, cognitivo ed emotivo, legato alla presenza di molte opzioni possibili e quindi di una sostanziale incertezza, ma apre anche le porte a possibili errori. Secondo alcuni autori questo bias starebbe alla base di buona parte degli errori diagnostici. Il desiderio di chiudere rapidamente il processo decisionale, per evitare lo stress decisionale porta il medico a formulare una diagnosi in alcuni casi errata o non precisa.

-Il bias delle aspettative. Il ruolo delle aspettative può essere importante nel determinare una specifica diagnosi. A volte, le aspettative pregresse di un medico in relazione a un certo caso clinico secondo stereotipi diffusi o esperienze personali, sono in grado di influenzare il processo di pensiero del medico stesso, impedendo una valutazione più ampia e probabilmente più efficace. -L’obbedienza cieca. Questo fenomeno conduce i soggetti verso un’interruzione del processo di pensiero in virtù di una fonte di autorità, vera o presunta. Questa autorità può essere di natura umana (collega, superiore) o tecnologica (immagine di una TAC, referto di un ECG).

Conclusioni L’operatore sanitario nell’atto di compiere una scelta professionale è guidato da una varietà di elementi contestuali, quali il quadro normativo, la struttura con i suoi modelli organizzativi, l’unità operativa, con il proprio modus operandi e le relative priorità, le relazioni tra i diversi operatori sanitari, ognuno dei quali riveste un ruolo e ha delle caratteristiche individuali che lo rendono unico. Il primo passo verso la sicurezza è rendersi conto della molteplicità delle fonti di errore e di rischio e considerare come ciò si applichi al proprio ambiente di lavoro. La comprensione di un errore e delle sue cause può aiutare una persona a diventare consapevole della possibilità del suo realizzarsi e di conseguenza, intensificare la vigilanza in situazioni a rischio. E’ necessario quindi considerare i meccanismi cognitivi oltre che quelli contestuali e relazionali, per cercare di contrastare l’errore.

 

Bibliografia Di Giovanni P. (2009). La razionalità in medicina. La mente nella pratica clinica. Roma: Carocci Editore. Gigerenzer G Bringhton H. (2009). Homo Heuristics: Why Biased Minds Make Better Infereces. Topics in Cognitive Science , 1, 107-143. Tversky A, Kahneman D. (1973). Availability: a Heuristic for Judging Frequency and Probability. Cognitive Psychology , 5, 207-232. Pravettoni G, Lucchiari C. (2000). Mind the gap. Milano: Edizioni Unicopli. http://www.sanita.regione.lombardia.it/shared/ccurl/169/611/Mappatura Sinistri RCT-O_ottava ediz

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Anna Frisinghelli

Medico Chirurgo, Cardiologo, UO CARDIOLOGIA RIABILITATIVA, AO “G SALVINI” - Garbagnate Milanese

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